| Sexo: |
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| Data de nascimento: |
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| Estado civil: |
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| Número de dependentes: |
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| Profissão: |
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| Atualmente encontra-se: |
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| Renda média mensal (Individual): |
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| Renda média mensal (Familiar): |
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Despesa mensal aproximada (água, luz, aluguel, etc)
| Total aproximado de despesas: |
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| Possui casa própria? |
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| Possui financiamento de veículo com alienação fiduciária? |
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| Valor aproximado do superendividamento: |
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| Proposta de pagamento mensal: |
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| Quantidade de credores: |
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| Motivo das dívidas: |
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| Está registrado em cadastro de inadimplentes? |
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| Tomou conhecimento da possibilidade de conciliação por: |
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