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Pedido de conciliação - Saúde suplementar

Instruções

Dados necessários para o cadastramento do pedido: -Dados pessoais; -Cópias de RG, CPF e certidão de nascimento (em casos envolvendo menores de idade); -Cópia do comprovante de residência; -Cópia do Cartão do plano de saúde; -Exame médico ou relatório médico; -Demais documentos que justifiquem a solicitação.

Tipo de pessoa

Tipo de pessoa
Física

Dados do reclamante

Gênero
Masculino Feminino
CPF
Nome
Nome social

Preencher somente em caso de requerimento do interessado, nos termos da Resolução n.º 270/2018 do Conselho Nacional de Justiça (“Dispõe sobre o uso do nome social pelas pessoas trans, travestis e transexuais usuárias dos serviços judiciários, membros, servidores, estagiários e trabalhadores terceirizados dos tribunais brasileiros.”). No caso de criança e/ou adolescente, o requerimento deve ser efetuado pelo representante legal.

CEP
Município
UF
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Telefone
E-mail

Dados do reclamado

Empresa de saúde

Se não encontrar a empresa de saúde na lista, selecione a opção 'Não consta a empresa' e preencha os dados manualmente no formulário.

CNPJ
Nome
CEP
Município
UF
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Telefone
E-mail

Dados da reclamação

-Fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde; -Cobertura de tratamento pelo plano de saúde; -Revisão de reajustes do plano de saúde; -Reembolso de despesas médicas;
Tipo de requerimento

Campo obrigatório

Escreva abaixo o tipo de reclamação

Descrição

Resumo dos fatos
Resumo do pedido

Foro de destino

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